一、大病救助对象为0-16岁家庭贫困大病儿童。

二、患儿家庭需按如下规定的材料目录提交书面材料。

三、患儿的所有申报资料由其法定监护人负责填报，并保证所有资料的真实性和完整性。对申报资料中出现的虚假、伪造或隐瞒等行为，将追索其所获得的全部医疗资助，情节严重者将对之采取行政或法律手段进行诉讼。

四、资助款仅用于患者的住院费用（或日常用药费用），根据资助费用的占比提供票据原件或复印件。

五、申请人自愿承担患者的诊断、治疗方案认定、治疗风险及救助过程中产生的救助款以外的费用。心智家园慈善基金会仅作为公益慈善资助方，对医疗救助过程中产生的任何医疗纠纷免责。

六、项目将会在包括但不限于所对接的基金会、网络的媒体公示患者的姓名、照片、家庭经济状况、疾病及治疗状况等信息以供劝募及社会监督，提交申请即表示申请人同意对上述信息进行公开、公示（本会承诺在保护受助人的私隐信息权益下进行公开公示项目内容）。

七、得到医疗资助的患儿监护人有责任和义务提供必要的反馈材料和照片等，并同意在维护患者权益的前提下，将患者照片、录像等资料作私隐遮盖后用于公益目的宣传。

八、项目不对资助金额作出承诺。对不符合救助条件的申请材料不另行通知，材料不予退回，以作废销毁处理。

九、本会的慈善基金款项系公益资产，其所有权属于本会或社会而不属于患者个人。患者仅在使用该资金支付其本人的治疗费用上拥有特定的请求权。如患者治疗结束或患者去世，患者家属需第一时间告知本会项目负责人，依照本办法完成结算后仍有余款的，签署人同意全权委托本基金会将募款转捐赠给其他正在治疗的贫困儿童患者，或用于本会的其他慈善公益项目用途。

十、医院确认收到本会医疗资助款后，患儿法定监护人必须配合本会工作人员完成受捐赠款的确认签收手续。

十一、通过募捐平台募捐到账的定向捐款以实际到账金额为准，项目所筹款总额的6%作为项目管理费，包括：人力成本（项目执行期间长期的走访工作，包括患儿家庭情况调查、评估、资料审核、执行、推广、结项等）、交通补贴、快递费等。

十二、患儿治疗结束后，在家属还清因治疗产生的欠款或者其他必要费用后，呼吁患儿家庭将资助款部分或者全部捐回大病救助项目基金以帮助其他有需要的患者。

提示：如求助者已阅读并同意“心智家园——大病救助项目知情同意书”内容，须亲笔抄录：“我已阅读并同意《心智家园——大病救助项目知情同意书》内容”

患儿法定监护人阅读并同意后签字：                                   年   月   日

所需资料目录：

1. 知情同意书原件
2. 申请表原件
3. 患儿家庭户口册复印件
4. 监护人身份证复印件
5. 贫困证明原件
6. 诊断证明原件